一直跟大家强调，买保险的时候要如实告知，否则可能被拒赔。但还是有不少朋友，会有诸如此类的疑问：

我有XXX的健康问题，但没住过院，保险公司能发现吗？

我在私立医院查出的疾病，可以不告知吗？

十年前得过的疾病，保险公司还能查到吗？

今天，就给大家讲讲保险公司的理赔调查。

一、对被保人过往病史的调查，一般都出现在理赔阶段。

所以，挺多人就会有疑问：保险公司为什么不在投保环节查，偏偏要等到理赔，才来找麻烦呢？

甚至有人觉得，这就是保险公司的阴谋。

试想一下，一款纯重疾险，如果投保时不审核健康问题，买的人肯定会更多，而这当中的一部分人，原本是不符合投保要求的。

这些未如实告知的用户，如果后面发生保险事故，保险公司直接拒赔，不会有啥损失；但如果没发生保险事故，保险公司就可以多赚一笔保费。这笔生意，怎么看都是划算的。

但是实际上，我们是真冤枉保险公司了。

保险公司不在投保阶段调查过往病史，纯粹是因为调查成本太高。

他们每天承保的单子成千上万，如果对每一个被保人的病史进行“地毯式搜查”，需要耗费多少人力？

而这些调查成本，最终会体现在保费上，就连被拒保的群体的调查费用，也得由全体投保人分摊……

要真是这么操作，保险产品的费率水平，恐怕就不是我们现在看到的这样了。

这才是保险公司要把病史调查放在理赔阶段的真正原因。

二、那么，保险公司一般是怎么进行理赔调查的呢？

首先，并不是所有理赔案件，保险公司都会不计成本地去调查。

理赔金额小、投保时间长的案件，很可能直接就赔了。

比如，很多保险公司，对于固定数额（比如2000元以内，或者3000元以内，不同公司规定不同）内的理赔，会直接打款。

说白了，这些小额案件的理赔金额，可能还没调查成本高，根本不值得大费周章地去调查……

其实在保司公布的数据中，我们就能发现，很多小额件的理赔，平均只用了一两个小时。

相反，一些复杂的特殊案件，保险公司会不惜一切代价调查，比如以下三种情况：

这些行为，属于保险公司眼中的可疑行为，都会重点核查。

至于具体的调查手段，也非常多样化，常见的有以下几种：

其中，医保卡信息、医院就诊记录以及体检记录，是最常规的调查方向，大多数理赔案件，都会有这个核查流程。

面访，倒不是必需的，一般会根据案件的复杂程度，决定是否进行。如果确定面访，被保人往往是必要的面访对象，除此之外，还可能面访其亲朋好友、同事等，全过程都会录音。

另外，保险公司之间，也会“数据共享”。虽然理论上，调查人员只能查询用户在本公司的投保及理赔数据，但是保险理赔的圈子有限，想要通过关系查到其他保险公司的数据，其实易如反掌。

主要的理赔调查的手段就是以上五种，但考虑到调查成本，并不是所有案件，都会经历这五个步骤。

哪些案件具体用到什么调查方法？一般会调查到何种程度？这些都是没有标准答案的，要具体情况具体分析。

但有一点可以确定，案件以及理赔资料的疑点越多，调查就会越深入。

至于具体的调查工作，有的保险公司是自己进行的，也有的会外包给第三方调查公司。

一般来说，如果保险公司在当地没有分支机构，委派第三方公司调查的可能就相对比较大。

第三方调查公司的人脉资源都很广，获得信息的途径也不少。查到一个问题案件，往往就能获得不菲的报酬，所以一些情况下，调查员很可能把用户过往的相关记录，查个底朝天……

三、这里，再详细回答一些常见的相关问题：

1）保险公司能查到多久前的门诊和住院记录？

从2017 年 4 月起，我国就要求对电子病历进行严格管理。根据规定，医院对门诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。

注意，15年和30年只是最低年限，规定年限之内，被保人的门急诊病例、检查报告、治疗情况等，调查人员可以轻易拿到。

过了规定年限，会存在不确定性，但并不是说一定就没法查到。

2）（非医院）体检机构的体检报告，保险公司能查到吗？

不一定。

现在，很多单位体检，都史安排在私立体检机构的。

这些体检机构的信息不会像医院那样透明，但是调查员还是有可能通过自己的渠道调取到重要信息。当然，也有一些特殊的调查，需要本人同意之后才能到体检中心调取。

3）医保卡帮人买药，保险公司能查到吗？

无论是拿医保卡去医院就诊，还是单纯去药店买药，相关记录保险公司都能查到。

但是，如果仅仅是用医保卡个人账户去药店买药，只能算是消费行为，而非医疗行为，不能以此认定持卡人患有相关疾病。

所以，即使保险公司查到相关的买药记录，没有其他的直接证据（如医院病例、检查报告）的话，还是不能以此拒赔。

综上，药店买药记录保险公司能查到，但对投保没有影响。

4)调查员面访需要注意哪些问题

进行理赔调查的时候，如果有工作人员来面访，需要注意一些问题。

首先，尽量配合调查员的工作，这也有利于更快地进行理赔款；其次，由于面访是全程录音的，务必遵循“不问不答”的原则，不要额外描述一些不利于自己的问题。

四、当然，保险公司的理赔调查，不是无所不能的，肯定有客观局限性。

但是，就目前的情况来看，大多数保险公司的理赔调查，已经做得非常细致，95%以上的问题，都难以逃过调查员的“法眼”。

所以，不建议抱着侥幸心理带病投保，否则，很可能“人财两失”。

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